Gesetzliche Grundlagen Kur Rehakur Vorsorgekur Mutter-Kind-Kur Anschlussheilbehandlung

Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)

Paragraphenübersicht

§ 24 Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter

(1) Die Krankenkasse kann unter den in § 23 Abs.1 genannten Voraussetzungen aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung erbringen; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind- Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen. Vorsorgeleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden in Einrichtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111 a besteht.

(2) § 23 Abs. 5 gilt entsprechend.

(3) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Abs. 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlung ist an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(4) Die Spitzenverbände der Krankenkassen legen über das Bundesministerium für Gesundheit dem Deutschen Bundestag bis Ende des Jahres 2005 einen Bericht vor, in dem die Erfahrungen mit den durch das 11.SGB V - Änderungsgesetz bewirkten Rechtsänderungen wiedergegeben werden.

§ 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (allgemein)

(1) Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht, oder, soweit dies für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit medizinischen Leistungen ambulanter Rehabilitation erforderlich ist, in wohnortnahen Einrichtungen erbringen.

(2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, kann die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht.

(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Leistungen nach Absatz 1 sollen für längstens 20 Behandlungstage, Leistungen nach Absatz 2 für längstens drei Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Satz 2 gilt nicht, soweit die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene
maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet haben; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten aufgrund öffentlichrechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. § 23 Abs. 7 gilt entsprechend.

(4) Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 werden nur erbracht, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme des § 31 des Sechsten Buches solche Leistungen nicht erbracht werden können.

(5) Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen und das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenen Betrag an die Einrichtung. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(6) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen, deren unmittelbarer Anschluss an eine Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist (Anschlussrehabilitation), zahlen den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag für längstens 28 Tage je Kalenderjahr an die Einrichtung; als unmittelbar gilt der Anschluss auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete kalendertägliche Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 39 Abs. 4 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(7) Die Spitzenverbände der Krankenkassen legen gemeinsam und einheitlich und unter Beteiligung der Arbeitsgemeinschaft nach § 282 (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen) Indikationen fest, bei denen für eine medizinisch notwendige Leistung nach Absatz 2 die Zuzahlung nach Absatz 6 Satz 1 Anwendung findet, ohne dass es sich um Anschlussrehabilitation handelt. Vor der Festlegung der Indikationen ist den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Rehabilitation auf Bundesebene maßgebenden Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

§ 41 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter

(1) Die Krankenkasse kann unter den in § 27 Abs.1 Satz 1 genannten Voraussetzungen aus medizinischen Gründen erforderliche Leistungen der Rehabilitation in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung erbringen; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen. Rehabilitationsleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden in Einrichtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111 a besteht.

(2) § 40 Abs. 3 und 4 gilt entsprechend.

(3) Versicherte, die das 18.Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Abs. 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(4) Die Spitzenverbände der Krankenkassen legen über das Bundesministerium für Gesundheit dem Deutschen Bundestag bis Ende des Jahres 2005 einen Bericht vor, in dem die Erfahrungen mit den durch das 11. SGB V - Änderungsgesetz bewirkten Rechtsänderungen wiedergegeben werden.

Dauer der Mütter- bzw. Mutter-Kind-Maßnahme
Die Regeldauer beträgt drei Wochen. Eine Verlängerung der Maßnahme ist in begründetet Fällen möglich.

Häufigkeit der Mütter- bzw. Mutter-Kind-Maßnahme
In der Regel kann eine stationäre Vorsorge- bzw. Rehabilitationsmaßnahme alle vier Jahre gewährt werden. Medizinisch begründete Ausnahmen sind sowohl bei der Dauer als auch beim Wiederholungsintervall möglich.

Zuzahlung
Die Zuzahlung für Mütter- und Mutter-Kind-Maßnahmen bei stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen beträgt je Kalendertag 10 Euro.

§ 61 Zuzahlungen

Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen 10 von hundert des Abgabepreises; mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Als Zuzahlung zu stationären Maßnahmen werden ja Kalendertag 10 Euro erhoben. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10 vom Hundert der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung. Geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Einzug verpflichteten gegenüber dem versicherten zu quittieren; ein Vergütungsanspruch hierfür besteht nicht.

Belastungsgrenzen für Zuzahlungen
Die generelle Zuzahlungsbefreiung für Zuzahlungen bei Arznei-, Verband- und Heilmitteln, sowie auch stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen, Zahnersatz und Fahrtkosten für z.B. Empfänger/innen von Hilfe zum Lebensunterhalt und geringen Einkünften ist aufgehoben.

Ab dem 01.01.2004 werden Befreiungen von Zuzahlungen nur über Belastungsgrenzen geregelt werden (§ 62 SGB V neu): Hier gelten die im bisherigen § 62 SGB V fixierten Einkommens- und Belastungsgrenzen weiter; mit zwei Ausnahmen:
- neben Einkommen der im Haushalt lebenden Angehörigen soll nun auch das Einkommen „der Lebenspartner“ mit einbezogen werden, dies bezieht sich auf eingetragene Lebenspartnerschaften.
- auch die Bezieher/innen von Sozialhilfeleistungen, Hilfe zum Lebensunterhalt und geringen Einkünften werden zukünftig voll in diese Regelung einbezogen!
Gleichzeitig wurde das BSHG geändert, der in § 38 Abs. 2 BSHG vorgesehene Ausgleich vonZuzahlungen über BSHG Leistungen ist gestrichen. Damit werden auch Sozialhilfe-Bezieher/innen mit Zuzahlungen bis zu 2 % des Einkommens und chronisch Kranke mit 1 % des Einkommens belastet. Nach § 62 SGB V zählt der
Regelsatz des Haushaltsvorstandes für die Berechnung.

Haushaltshilfe
Während einer Mütter- bzw. Mutter-Kind-Maßnahme hat die Versicherte Anspruch auf Haushaltshilfe, wenn ein Kind unter zwölf Jahren im Haushalt lebt und keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann.

Seit dem 01.01.2004 werden auch für Leistungen der Haushaltshilfe Zuzahlungen erhoben. Wird parallel zu einer Mutter- oder Mutter-Kind-Kur von der Kasse eine Haushaltshilfe zur Versorgung von zu Hause verbleibenden Kindern / Geschwisterkindern übernommen, fallen zukünftig pro Tag der Leistung 10% der Kosten für die Familie an; für die Dauer einer Mutter- oder Mutter-Kind-Kur und einen mehrstündigen tägl. Einsatz vorausgesetzt, ergeben sich bei 22 Berechnungstagen bis zu 220 € Zuzahlung für die Haushaltshilfe/ Familienpflege.

§ 38 Haushaltshilfe

(1) Versicherte erhalten Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung oder wegen einer Leistung nach § 23 Abs. 2 oder 4, §§ 24, 37, 40 oder § 41 die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Voraussetzung ist ferner, dass im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert
und auf Hilfe angewiesen ist.

(2) Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse in anderen als den in Absatz 1 genannten Fällen Haushaltshilfe erbringt, wenn Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Sie kann dabei von Absatz 1 Satz 2 abweichen sowie Umfang und Dauer der Leistung bestimmen.

(3) Der Anspruch auf Haushaltshilfe besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann.

(4) Kann die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbst beschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad werden keine Kosten erstattet; die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen Fahrkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht.

(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme den sich nach § 61 Satz 1 ergebenen Betrag an die Krankenkassen. Anrechnung von Urlaubstagen während einer stationären Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme. Bei einer Mütter- bzw. Mutter-Kind-Maßnahme dürfen keine Urlaubstage angerechnet werden.

Rechtsgrundlage
Mindesturlaubsgesetz für Arbeitnehmer (Bundesurlaubsgesetz) in der im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 800-4, veröffentlichten bereinigten Fassung, zuletzt geändert durch Artikel 8 des Gesetzes vom 19. Dezember 1998 (BGBl. I S. 3843)

§ 10 Bundesurlaubsgesetz

Maßnahmen der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation dürfen nicht auf den Urlaub angerechnet werden, soweit ein Anspruch auf Fortzahlung der Arbeitsentgelte nach den gesetzlichen Vorschriften über die Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall besteht.

Entgeltfortzahlung
Während einer Mütter- oder Mutter-Kind-Maßnahme hat die Arbeitnehmerin einen Anspruch auf volle Lohnfortzahlung.
Rechtsgrundlage Entgeltfortzahlungsgesetz vom 26. Mai 1994 (BGBl. I S. 1014, 1665), zuletzt geändert durch Artikel 7 des Gesetzes vom 19. Dezember 1998 (BGBl. I S. 3843)

§ 3 Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall

(1) Wird ein Arbeitnehmer durch Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit an seiner Arbeitsleistung verhindert, ohne dass ihn ein Verschulden trifft, so hat er Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall durch den Arbeitgeber für die Zeit der Arbeitsunfähigkeit bis zur Dauer von sechs Wochen. Wird der Arbeitnehmer infolge derselben Krankheit erneut arbeitsunfähig, so verliert er wegen der erneuten Arbeitsunfähigkeit den Anspruch nach Satz 1 für einen weiteren Zeitraum von höchstens sechs Wochen nicht, wenn 1. er vor der erneuten Arbeitsunfähigkeit mindestens sechs Monate nicht infolge derselben Krankheit arbeitsunfähig war oder 2. seit Beginn der ersten Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit eine Frist von zwölf Monaten abgelaufen ist.

(2) Als unverschuldete Arbeitsunfähigkeit im Sinne des Absatzes 1 gilt auch eine Arbeitsverhinderung, die infolge einer nicht rechtswidrigen Sterilisation oder eines nicht rechtswidrigen Abbruchs der Schwangerschaft eintritt. Dasselbe gilt für einen Abbruch der Schwangerschaft, wenn die Schwangerschaft innerhalb von zwölf Wochen nach der Empfängnis durch einen Arzt abgebrochen wird, die schwangere Frau den Abbruch verlangt und dem Arzt durch eine Bescheinigung nachgewiesen hat, dass sie sich mindestens drei Tage vor dem Eingriff von einer anerkannten Beratungsstelle hat beraten lassen.

(3) Der Anspruch nach Absatz 1 entsteht nach vierwöchiger ununterbrochener Dauer des Arbeitsverhältnisses.